Etki Mekanizması

Temel Konsept:

Kornea dokusundaki Biomekanik ve biokemikal stabilitenin arttırılması.

İki Fomksiyonel Presip:

Biomekanik: Kollejen lifler arasındaki ek moleküler bantlar
Biokemikal: Enzimatik erimeye karşı dayanıklılıkta artış. Kollejen Güçlendirici değişiklikler.

CCL'nin İnsan Korneasında Uygulamak İçin Çalışma Prensipleri:

• İdeal dalga boyu ve irradyasyon yoğunluğunun oluşturulması
• Elastometri: Kornea biyomekaniğinin ölçülmesi
• Tedavi sonrası kornea şeffaflığının değerlendirilmesi
• Kornea endoteli, lens ve retinaya yönelik potansiyel olarak zararlı yan etkilerin değerlendirilmesi

CCL’nin İnsan korneasında görülüşü:

• Yaş(fizyolojik): İnsan kolajeninin çapraz bağlanması fizyolojik bir proses olup bağ dokusunun sertleşmesi şeker hastalığı ve yaşlanmada sıklıkla görülür
• Şeker hastalığı(Diabetes Mellitus hastalığı keratokonus’ta koruyucu bir faktördür)

Riboflavine ve UV-Işığı : Oksijen radikallerini açığa çıkarır ve buda Collejen Fibrilleri arasında yeni bağlar yaratır.

Elastisite

	Tedavi edilen korneada elastisite tedavi edilmeyen korneaya göre elastisite de 1.6 oranında artış bulundu.
	Tedavi edilen kornea (sarı) da elastisite tedavi edilmeyen korneaya göre daha fazla olduğu görülüyor.
	Tedavi UV –ışığı hangi kalınlığa kadar keratositleri öldürebiliyor.
	Tedavi edilen korneanın elektron mikroskobik görüntüsü.

CCL Tedavisi Nasıl Yapılıyor:

1. Korneada epitelin kaldırıldığı alan. Yaklaşık: 9mm
2. 30 dakika süreyle %20 dekstran içerisinde %0.1 riboflavin
3. 30 dakika süreyle 365nm’de 3mW/cm2. Yalnızca anteriyor 300 µm tedavi edilir.

30 dakika süreyle 365nm’de 3mW/cm2. Yalnızca anteriyor 300 µm tedavi edilir.

Tedavi Sonrası Kornea’nın Bio-Mikroskobik Görüntüsü:

	Ameliyattan 3 gün sonra epitelin kapanması tamamlanır. Stromada ki çizgiler kollegen liflerdeki efektiviteyi gösterir.
	1.haftada kornea saydamlığını kazanır ancak hala hafif bir fluu luk hastanın görmesini olumsuz etkileyebilir.
	Resimde görüldüğü gibi aylar sonra bile korneada ki efektif bölgeyi görebiliriz.
	Kornea da ki bu alan CCL tarafından etkilenmiş alandır.

İlk Yapılan Çalışma:

Klinik çalışma faz 1– 1999 ila 2002

• Orta ila ilerlemiş keratokonus sahibi 22 hastaya ait 22 göz
• Tüm gözlerin progresif keratokonusu belgelenmiştir
• Bir göz tedavi edilmiştir Diğer göz = tedavi edilmemiş kontrol.
• Ortalama yaş 31.7 ± 11.9
• 48 ila 72 D arasında K değerleri
• Preoperatif muayene: GİB, korneal topografi, korneal biyomikroskopi
• Korneal pakimetri ve endotelyal hücre yoğunluğu.

Sonuçlar:

Tüm vakalarda sona eren keratokonus ilerlemesi durdu ve progresif formdan forme fruste keratokonusa geçiş oldu.

Diğer gözde ilerleyişi devam ettiği görüldü. (İlerleme:tedavi edilmemiş kontrol vakaların %22’sinde ortalama 1.48 D)

Regresyon( Gerileme):

Maksimal K değerleri, vakaların %70’inde anlamlı derecede azalmıştır (ortalama 2.01D, p=0.01)

	CCL öncesi korneada keratokonus
	CCL sonrası korneada keratokonus görüntüsü hafif azalmış.

BCVA (Düzeltilmiş En Yüksek Görme Keskinliği):

Tedavi edilen gözlerin %65’inde 1.3 çizginin anlamlı artışı

(p < 0.01)

Elde edilen mesaj 1

Progresif bir keratokonus, kolajen çapraz bağlama yoluyla bir forme fruste keratokonusa dönüştürülebilir

Ancak: Bu prosedür ne kadar güvenilir?

Retina (Makula:Sarı Nokta) ya herhangi bir zararı var mı?

• Birinci fotokimya kuralı:
  "Yalnızca absorbe olan ışık, bir molekül üzerinde fotokimyasal etkiye sahip olabilir"

Absorbsiyon yoksa: Hasar Yoktur

Riboflavin Uygulanmamış korneada 300-400nm dalga boyu UV-Işığın tümüyle retinaya kadar ulaştığını görüyoruz.

	Halbuki Riboflavin Uygulanmış korneada 300-400nm dalga boyu UV-Işığı retinaya ulaşamıyor
	Güvenli Işığın dalga boyu: 365 nm

Kornea’nın OCT Cihazıyla Çeşitli Derinliklerdeki Resimleri:

	Pre-op Korneadaki Endotelin resmi
	1 m postop: increased corneal thickness, regular endothelium
	6 m postop: vanished corneal oedema with regular endothelium
	Birinci Yan Etki! Endotelyal reaksiyon Pakimetri pre-X 372μm

Elde edilen mesaj 2:

Güvenlik sorunları: kornea kalınlığı > 400 mikron
Sorunsuz optik cihaz

Elde edilen mesaj 3:

Lazer göz ameliyatı sonrası iyatrojenik keratektazi durumunda çapraz bağlama etkindir. Keratektazi anlamlı derecede geri çevrilebilir.

CCL’nin biyokimyasal etkisi:

	Kornea Kollejenaz Enzimi ile yanlardan çepı küçülüyor.
	Soldaki tedavi edilmemiş kornea:Kollejenaz ektivitesiyle eriyor. Sağdaki ise CCL tedavisi uygulanmış kornea.

Elde edilen mesaj 4

Korneal erime, çapraz bağlama yoluyla durdurulabilir.

• Çapraz bağlama sırasında, yeni kimyasal bağlar uyarılır.
• Ayrıca kollajenin biyokimyasal stabilitesi, çapraz bağlama ile artırılır.

SONUÇ

• Kornea kolajeninin çapraz bağlanması korneanın biyomekanik ve biyokimyasal stabilitesini artırmaya yönelik düşük invazif bir yöntemdir.
• Çapraz bağlama ile keratokonus, PMD ve LAZİK sonrası başlayan keratektazi durdurulabilir.
• Prosedür etkin olup maliyeti uygundur.
• Korneal endotelyumu korumak adına sıkı güvenlik talimatlarına uyulmalıdır.

Ameliyat sonrası:Korneada ilk 300 mikronda görülen çizgilenmeler efektiviteyi gösteriyor.

CCL Tedavisi Keratositler 300 a kadar öldürür ve bunların tekrar yerine gelmeleri 6 ay almaktadır.

Aşağıda ameliyat öncesi ve sonrasında Confokal mikroskobi ile çekilen fotoğraflarda keratositleri görmektesiniz.

	Ameliyat öncesi canlı keratositler.
	CCL sonrası çeşitli derinliklerde ölen keratositler.
	CCL sonrası yenilenen keratositler
(Fotolar Dr. Caporossi den alınmıştır)	CCL den 6 ay sonra yenilenen keratositler daha yoğun.