1. CCL tecrübeniz ve nasıl yapıyorsunuz:

İlk kez 2005 Aralık ayında yapılan Zürihteki CCL meetinginde tanıştığım CCL operasyonlarına Şubat 2006 da başladım: Bu Türkiye’de ki ilk CCL vakamızdı. Kendisi Keratoplasty (kornea nakli) için kornea bekleyen bir hastaydı ve komplikasyonları hastaya en ince ayrıntılarıyla anlatarak IROC kliniğinin study protokolü kapsamında CXL operasyonlarımıza başladık.

O günden bu güne yaklaşık 578 CCL operasyonu tamamladık.

Hastalarımızın hepsi ilerleyen keratokonus hastalarıydı.

Ameliyat öncesi ve sonrası yapılanlar:

• Gözlüklü ve gözlüksüz görme düzeyi,
• Sikloplejik refraksiyon,
• Korneal topografi(Orbscan ve Oculus topografi ile)
• Santral Ultrasonografik pakimetri
• Speküler mikroskopi
• Biomikroskobi
• Funfus muayenesi.

Tedaviye Alınan Hastalar:

• Son 6 ay yapılan karşılaştırılmalı muayenede keratokonus’ta ilerleme tespit edilen hastalar
• En ince noktadan ölçülen kornea kalınlığının ≥400µm olması (UV ışınına bağlı endotelyal hücre apoptozisini engellemek için)
• 18 yaştan büyük hastalar
• Maksimum K değeri ≤ 60D
• Minumum Endotel Sayısı >2000

Tedaviye Alınmayan Hastalar:

• Eşlik eden kornea patolojisi:
• Aktif göz enfeksiyonu
• Santral veya parasantral kornea opasitesi
• Gebelik, emzirme
• Santral kornea kalınlığının 400µm altında olması
• Kollagen vasküler hastalıklar
• Geçirilmiş oküler cerrahi
• Sert kontakt lens kullanımı(sert kontakt lens kullanan hastalar preoperatif vizitten en az 1 ay önce kontakt lens kullanımını bırakmalı, tedavi boyunca da kontakt lens takmamalıdır.)
• Maksimum K değeri >60D

Tedaviye önce daha ileri seviyede keratokonus olan gözden başlanıldı.

• İlk yıl CCL tedavisine bağlı komplikasyonların 3-6 ay arasında görülmesinden dolayı ikinci gözün tedavisi için 3-6 ay arasında beklenildi. Ama daha sonra komplikasyon oranı azlığı nedeniyle 1 aydan sonra 2. göz yapıldı. Hiçbir zaman iki göz birden yapılmadı. Aynı zamanda yaklaşık 7-15 gün hastanın sosyal hayatını bazen azaltacak kadar az görme olması nedeniyle de iki göz arasında minimum 15 gün beklenildi.
• İkinci gözün tedavisi için kesinlikle önceki tetkikler karşılaştırılarak ilerleme tespit ettiysek tedavi önerildi.

Bütün ameliyatlar tek bir doktor tarafından(E.Coskunseven) Mart 2006 dan beri Dünya Göz Hastanesi,İstanbul,Türkiye'de yapıldı.

Anestezi:

Bütün ameliyatlar damla anestezisi(Topikal anestezi) ile steril ortamda ameliyathane koşullarında gerçekleştirildi. (bu konu özellikle enfeksiyon riskinin uzun süre gözün açık kalması nedeniyle yüksek olabileceği düşüncesiyle çok önemlidir. Kesinlikle ameliyathane koşullarında yapılması gerekiyor)

Epitelin Soyulması:

İlk kez 2006 mart ayında başladığımızda Aralık 2005 te CCL kongresinde öğrendiğimiz gibi 7-8 mm lik epiteli alkol kullanmadan sıyırıyorduk.

Daha sonra Riboflavin in horizontal yayılma hazının vertikal yayılma hızını iki katı olması nedeniyle Prof . Dr. Seiler dan öğrendiğim gibi kornea epitelini yukarıdan aşağıya yaklaşık 1 er mm lik 3 sıra kazıyıp altta birleştirerek kaldırdım. Epitelizasyon yaklaşık 2günde tamamlanıyor.

Ancak son CCL toplantısında bu IROC kliniği tarafından tekrar değerlendirilerek etkisini değiştirdiği düşüncesiyle tekrardan 8-9 mm lik tüm epitelin kaldırılması konuşuldu ben de şu anda bu şekilde uyguluyorum.

Riboflavinin uygulanması:

Fotosentizasyon olarak, riboflavin 0.1% solution un dextran T-500 20% solution içinde 3dk arayla 30 dk boyunca tatbik edilir.

2006 yılı aralık CCL meetinginden sonra epitel kazındıktan ve riboflavin( Hiperosmolar) uygulandıktan sonra kornea kalınlığı 400 mikron a tekrar yükselmeden kesinlikle UV light uygulamıyoruz. Çok az hastanın korneası epitel kazındıktan ve riboflavin uygulandıktan sonra 400 mikron üzeri olabiliyor dolayısıyla hemen her hasta da hipotonik riboflavin uygulamak zorunda kalıyorum. Hipotonic Riboflavin solüsyonunu ve distile suyu 30 sn de bir damla olarak 10 dk boyunca damlatıyorum. Ancak yinede 10 dk sonrasındaki ölçümlerde 400 mikrona ulaşılamayabiliniyor. Hastayı gözleri kapalı olarak beklettiğimde 10 dk sonrasındaki ölçümlerde hemen hemen hepsinde 400 mikrona ulaşıyorum.

UV(Ultra-viole) Işık uygulaması:

Epitel alınmış ve riboflavin uygulaması tamamlanmış; ölçülen kornea kalınlığı 400 mikron ve biomikroskopta ön kamarada ki riboflavinin geçişini gösteren sarı-yeşil tindalizasyonu gördükten sonra UV light a başlıyorum. (370 nm; Peschkemed, Huenenberg, Switzerland) 3-mW/cm2 (~5.4 J/cm2)

Kesinlikle focuslanmasına ve limbusun korunmasına önem veriyorum. Limbusu kullanmak için özel spongelar çok başarılı gözüküyor ( bulamadığım için kullanıma başlayamadım). Kesinlikle 15. dk da tekrar pakimetreyle kontrol yapıp eğer 400 mikronun altında değer varsa hypotonic solüsyon ve distile su uygulaması aynı şekilde başlayıp gerekirse gözleri kapalı 10 dk bekletiyorum ve 400mikron’a ulaşır ulaşmaz geri kalan 15 dk ya devam ediyorum.

Ameliyat Sonrası:

Yumuşak lens: Ameliyattan hemen sonra kornea epiteli tamamıyla iyileşinceye kadar korneayı korumak ve epitelizasyonun gelişimine yardımcı olmak amacıyla kontakt lens kullanımına devam edilir.

Yaklaşık 3-4 günde epitelizasyon tamamlanır ve kontakt lens çıkarılır.

Antibiotik damla: ( ofloxacin 0.3%) günde 5 defa 10 gün boyunca damlatılır.

Steroid damla(dexametasone phosphate 0.1%) günde 4 defa verilir. Giderek azalan dozlarda 1 ay sonunda kesilir.

Komplikasyonlar:

Şimdiye kadar sadece bir komplikasyonla karşılaştık. (bazı yayınlarda enfeksiyon rastlanılmıştır)

10. vakamızda 21 yaşında genç bir hastamızda epitelin kapanmasında 14 günlük bir gecikme oldu herhangi bir enfeksiyon olmamasına rağmen geç epitelizasyon beni çok korkuttu ancak 14 günün sonunda epitel kapandı ve hala hasta kontrolüm altında ve sonuç çok sevindirici.

2 vakamızda stromadaki efektin çok derin olduğunu gördük Ama endotel hasarımız hiç olmadı. Bunun planlanandan ince kornealara yaptığımız için olduğunu düşünüyorum. Çünkü o dönemde başlangıçtaki kornea kalınlığının 400 mikron olmasını yeterli görüyorduk halbuki şimdi UV light uygulamasını kalan korneaya kalınlığı 400 olmadan başlamıyoruz.

2.Gözlük lens için ccl sonrası ne kadar bekliyorsunuz:

Eğer hasta CXL tedavisi öncesinde KL kullanıyorsa epitelizasyon tamamlandıktan 15 gün sonra tekrar eski GPKL e devam ediyorum. Ancak daha önce GPKL tecrübesi yoksa 3 ay sonra elde edeceğim yeni keratometrik değerleriyle GPKL vermeyi tercih ediyorum aksi taktirde GPKL i tam fit olmayabilir. Bu dönemde eğer görmeyi arttırabiliyorsa gözlük ile idare etmeye çalışıyorum.

3.Görüş için (ıcr/lens/gözlük) ne tercih edersiniz ve hastanın ne gibi durumları bunu belirler

Ben hastaların daha ilk yapılan kontrolde CCL uygulanmasına karşıyım. Bence progresyon ispatlanmamışsa CXL tedavisi visul başarılarına rağmen taşıdığı olası komplikasyonlar yönünden ilk check up tercihi olmamalı.

Keratokonus merkezimize başvuran hastalarımızın tedavi için değerlendirilmesinde başlangıç noktamız BCVA düzeyleri. Eğer BCVA da azalma olmamışsa yani ambliyopi yada başka bir patoloji olmadığından emin ve görme düzeyi 20/20 seviyesinde ise ve sadece topografik olarak KC teşhis konulabiliyorsa sadece iyi takip uyguluyoruz.

Benim en küçük hastam 9 yaşında ve 6 . ay takibinde topografisinde alt bölgede diklik (inferior steepining) de 3.5 D artış gördüm ve CCL yaptım. Buda gösteriyor ki yaş küçük ise takipler daha sık olmalı.

İlk öce 1. ay sonra 3 ay takipler eğer 30 yaşın üzerinde sadece 6 ayda bir takipler yeterli.

Eğer takipler sonrasında BCVA da azalma olmazsa dahi topografide en yüksek K değerinde (max K values) korneanın her hangi bir noktasında 1D değişiklik veya korneal kalınlıkta ultrasonografik pakimetriyle 20 ye yakın ölçüm ile min. korneal kalınlıkta 20 mikrondan fazla azalma var ise BCVA da azalma olmasa dahi CCL tedavisi uyguluyoruz.

Eğer BCVA BCVA ≤ 20/20 den azalmış ise önce GPKL ile görme keskinliğine bakıyoruz artıyor mu ve hastamızın kullanım rahatlığı na. Günümüzde keratokonus hastaları için geliştirilmiş birçok GPKL var.

Eğer hasta GPKL kullanabiliyor ise 3 ay arayla sıkı takipler ile değerlendiriyoruz ve progresyon var ise CCL uyguluyoruz. Takiplerde hasta yaşı çok önemli.

Eğer hasta 20 yaşın altında , keratometrik değerleri 48 in üzerinde ve kornea kalınlığı 400 mikronun altında ise, kontrolere gelemeyeceğinden korktuğum, belirgin alerjisi var ise ilerleme görmeden CCL yapıyorum.

Eğer hasta GPKL kullanamıyor ise hastanın öncelikle visual rehabilitasyonu için ICR öneriyorum. Burada hastanın GPKL ile görme seviyesi çok önemli bu çünkü bizim ICR sonrası elde edebileceğimiz en yüksek görme seviyesidir.

Hastaya hiçbir zaman GPKL kadar görme kalitesi sözü vermiyorum.

Takip çok önemli 1. ay kontrolü referans görüyorum ve 1.ay ile 3. aylık diğer kontrolleri karşılaştırıyorum. Eğer Progresyon görürsem CCL yapıyorum.

Bir çok hastamda progresyon görmüyorum ama bu hastalarımın ICR(halka) yapılmadan önce ilerleme durduğunu bilemediğim için ICR nedeniyle prog. durduğunu söylemek mümkün değil bu nedenle de hastalarımıza sadece ICR’ın prog. durdurabileceği sözü vermiyorum.

ICR(halka) olarak tercihim femto scecond laser ile kanal oluşturma ve keraring. Değişik arc (90-120-160-210) ring kullanabilme , başarılı nomogram tabii ki 5 mm lik olmasını avantajları başarımı arttırıyor sanıyorum bu konuda her cerrah alışık olduğu ringte daha başarılı.

Halka dan önce CCL yapılabilir mi?

İlk tecrübelerim önce CCL yapılması ve sonra ring uygulaması idi. Bunun nedeni ise CCL de uygulanan UV ışığım segmentte düşüncesi idi. Bu nedenle progresyonu olan keratokonuslu hastalarda önce CXL ve 6 ay sonra Ring uygulamasında bulundum.

CCL sonrasında öncelikle femtosecond (intralase) ile kanal oluşturma esnasında zorluk çekebileceğim konusunda endişelerim vardı. Biliyoruz ki tamamlanmamış tünel oluşumu en yaygın intralase komplikasyonudur. Tunnel içindeki dokular ICR imlantasyonunu zorlaştırabilir. Bu durum, enerji düzeyinin artırılması veya nokta ayırmanın azaltılması ile ortadan kaldırılabilir.

Ancak parametrelerimi hiç değiştirme gerek kalmadan FSL ile kolaylıkla ve başarıyla kanallar oluşturuldu ve implantasyonlar gerçekleştirildi.

ICR sonrası ilk CXL tecrübem daha önce ring taktığım ince kornealı (santral kornea kalınlığı 400 mikron ve genç bir hastamda (progressif Kerartokonus lü) bir gözde ringlerin superficial migrasyonunu görmem nedeniyle ringleri çıkarmak zorunda kaldım ve aynı kalınlıkta olan diğer göze ringlerin superficial migrasyonuna engel olmak maksadıyla CXl uyguladım. 1 yıl olmasına rağmen öbür gözde ringler hala duruyor herhangi bir migrasyon veya melting yok ve pratik olarak ring sonrası uygulanan CXl in damaging the segments’e sebep olmadığını da gördüm.

Bundan sonra hastalara önce ICR sonra ring uygulamasına geçtim. Gerçektende alınan sonuçlar çok daha sevindirici.

Bugün ICR sonrası CXL için hastanın 1. ay kontrolünü referans alarak 3.ay ,6.ay ve sonrası 6 aylık kontrollerini karşılaştırıyorum ve topografik K değişiklikleri 1 D üzerindeyse CXL uygulaması yapıyorum.

Bugün bize başvuran hastalara ilk muayenede ICR kararı aldıysak (progresyon takibi yapmadan) hiçbir şekilde ICR uygulaması Progresyonunuzu durdurabilir söz vermeme rağmen, ICR uygulaması sonrasında prıgresyon görmediğim çok hasta var. Tabiî ki burada hastanın bize gelmeden önce progresyonunun durmadığını bilmiyoruz. Bu yüzden ICR sonrası prog görmediğim hastaya CXL uygulamıyorum.

Ancak eğer hasta genç ise (< 20 yaş) veya ICR'ların superficial migrasyon riski nedeniyle kornea kalınlığı < 400 ise herhangi bir şekilde kontollarine gelmesinde sorun varsa 1 ay sonrasında önce 1 göz 1 ay sonrada 2 . gözü CXL uyguluyorum.