Halka (Intacs, keraring ,Ferraring)

HALKA (Ring) tedavisi

Türkiye'deki Intralase ile yapılan ilk Intacs, Ferrara, Keraring ameliyatları Op.Dr. Efekan Coşkunseven tarafından yapılmıştır.

Bu bölümde bulacaklarınız. Lütfen Tıklayın

Tarih
Opr.Dr. Efekan Çoskunseven'in bu konudaki tecrübeleri
Etki Mekanizması
Uygulama Alanları
Uygun Hastalar- Uygun Olmayan Hastalar
Hangi Ringi Seçelim
Hasta Hazırlığı
Mekanik Teknik
Intralase(Femtosecond Lazer) Tekniği
Ameliyat Sonrası
Bazı Örnekler

Op.Dr.Efekan Coşkunseven’in CCL konusundaki tecrübeleri
Tarih
Etki Mekanizması
Uygulama Alanları
Uygun Hastalar- Uygun Olmayan Hastalar
Hangi Ringi Seçelim
Hasta Hazırlığı
Ameliyat:

Mekanik Teknik
İntralase(Femtosecond Lazer) Tekniği

Ameliyat Sonrası
Ameliyat sonrası istenmeyen sonuçlar
Bazı Örnekler
Soru Cevap
Halka Tedavisi ile ilgili Kongreler

Halka Tedavisinin Videosunu izlemek için videonun üstüne tıklayınız.

Bu konuda Dr. Efekan Coşkunseven'in tecrübeleri:

Tarih:

1950 - Dr.Barraquer tarafindan ilk kornea içi implantasyonlar
1966 - Blavatskaya – Corneal Tissue Rings
1970 - Galvão, P. - Silicone Rings
1986 - Simon, G. – Silicone Rings
1987 - Fleming – Adjustable PMMA Rings
1991 - Guimarães, R. - One-Piece PMMA Keravision ve Ferrara Ring öncelikle miyopi tedavisi için baslamiş.
1991 - Nosé, W – One-Piece PMMA rings for low myopia (Intacs)
1995 - Dr.Ferrara ilk kez keratokonus ta denemiş.
1997 - Dr.J.Collin ilk kez Intacs in keratokonus için kullanımı yayınlamış.

Etki Mekanizmasi:

Kornea Yüzeyini Düzleştirmek Aberasyonlari düzeltir. Dolayısıyla Görme Kalitesini arttırır.

Ekleyici bir tedavidir. Lazer ise santralden doku kaybına sebep olur yani kornea incelir.

Korneanin pozitif Asifirisetesini korur

Takıldığı yerde düzleşme yapar(santral de yada periferde)

Korneanın keratokonus te kaymıs olan tepe noktasını santrale çeker

Dik meridyendeki düzleşme düz meridyendeki düzlesmeden daha fazla olur ve bu astigmatizma tedavisi icin cok önemlidir.

Etkisi: Takılabilen halkanin kalınlığına göre değişecektir.

Bazı örnekler verecek olursak: Eğer Keraring veya Ferarara Halkası takılacaksa:

Kornea kalınlığınız takılan bölgede 420 µ dan az ise 150-200 µ kalınlıkta halka takılabilir: yaklaşık 2-3 numara (Dioptri) düzeltme olacaktır.

Kornea kalınlığınız takılan bölgede 420 µ ve üzeri ise 250 µ kalınlıkta halka takılabilir: yaklaşık 3-5 Numara düzeltme yapabilir.

Kornea kalınlığınız takılan bölgede 450 µ ve üzeri ise 300 µ kalınlıkta halka takılabilir: yaklaşık 5-7(maksimum) Numara düzeltme yapabilir.

Korneanın İrregülaritesini Düzeltir:

Kontakt Lens Kullanımı Korneanın irregülaritesinin azalması ile kolaylaşır.

Hala numara ihtiyacı varsa gözluk daha rahat kullanabilir. Eğer gözluk kullanamıyorsa tekrar Kontakt lens denenebilir. Halka takımından öncesine göre kornea daha duzleştiği için kontakt lens kullanımı rahatlayacaktır. Eğer yine Kontakt lens te kullanamıyorsa göz içi kontakt lens uygulaması yapılabilir.

Yaptığımız başka bir çalışmada halka sonrasi göz içi kontakt lens (ICL) uyguladık ve çok yüksek başarı elde ettik.

American Jounal Ophthalmology Dergisinde yayimlanan bu calısmamızda daha once INTACS halkası takılan gözlere kalan numaranın duzeltilmesı amacıyla ICL Toric yani göz içi kontakt lens takıldı. Böylece kırma kusurlarıda düzeltilmiş oldu. Bu çalışma bize halka sonrası göz içi kontakt lensin kullanabilecegini gösteriyor.

icl

Yukarıda sagdaki resimde INTACS halkaları ve ICL Toric lensi göruyoruz.

Halka uygulaması geriye dönüştürülebilen bir uygulamadır. Yani istenildigi zaman çıkarılabilir ve yerine başka bir halka tatbik edilebilir( daha kalin yada ince).

Aşşağıdaki örnekte 300 mikronluk halka 200 mikronluk halka ile değiştirildi. Daha iyi efektivite oldu.

halka

Aşşağıdaki örnekte ise halka çıkarıldıktan sonra kornea herhangi bir iz kalmadan iyileşiyor.

Halka ameliyati sonrasi

Resimde halka takılan bir hastada daha sonra yukarıdali halka cıkarılmış ve korneada herhangi bir iz kalmamıştış

Uygulama Alanları:

Primer Korneal Ektaziler
- Keratoconus (I, II, III, IV Amsler Siniflamasi)
  - Kotakt Lens Kullanamayan
  - Ilerleyen yada stabil Keratokonus
- Pellucid Marginal Degeneration
Ameliyatlar sonrası olusan Ektaziler
- Lazer operasyonları sonrasında oluşan(Lasik,PRK ,LASEK)
- Keratoplasti sonrasi oluşan Düzensiz Astigmatlar
- Radial Keratomi sonrası oluşan Düzensiz Astigmatlar
Travma Sonrası oluşan Düzensiz Astigmatlar

Primer Korneal Ektaziler

Keratoconus (I, II, III, IV Amsler Siniflamasi)

Kotakt Lens Kullanamayan
Ilerleyen yada stabil Keratokonus

Pellucid Marginal Degeneration

Halka

Ameliyatlar sonrası olusan Ektaziler

Lazer operasyonları sonrasında oluşan(Lasik,PRK ,LASEK)
Keratoplasti sonrasi oluşan Düzensiz Astigmatlar

Journal Cataract Ve Refractive Surgery Dergisinde yayınlanan bu çalışmamızda Daha önce kornea nakli yapılan hastalara gözlükle düzeltilemiyen görme kusurunu düzeltilmesi için halka tedavisi yapıldı. Alınan sonuç son derece başarılıydı. Kornea nakli sonrası hastalarda atılan sütürlere bağlı olarak düzensiz astigmatizma gelişebişebilir. Önce kontakt lens denenir eğer hasta kontakt lens kullanamıyan hastalar için halka tedavisi ile görme keskinliği arttırılabilir.

Eurtimes dergisinde bu konuyla ilgili çıkan diğer bir çalışmamız: Halka ve ICL Toric beraber.

Aşşağıda çeşitli kornea nakli geçirilmiş hastalara yapılan halka tedavisi sonuçlarını görüyoruz:

Radial Keratomi sonrası oluşan Düzensiz Astigmatlar

Keratokonüste uygulanan diğer bir tedavi yöntemide Radial keratotomi operasyonu uygulanmaktadır. Bu ameliyatla rağmen halen korneada var olan irregülarite ( düzensizlik) halka tedavisi ile düzeltilebilir.

Korneada radial keratotomi ameliyat sonrasında korneaki kesi yerleri görülmektedir. İntralase ile kanal oluşturularak halka başarıyla takılan hastada görme artışı oldu.

Yukarıdaiki resimde sağ topografi Radial keratotomi yapılan hastanın ameliyat öncesi topgrafisi ve solda halka tedavisi sonrası düzelen korneanın topografisini görmekteyiz.

Travma Sonrası oluşan Düzensiz Astigmatlar

Travma sonrası korneada oluşabilecek düzensiz astigmat halka tedavisi ile düzeltilebilir. Solda halka öncesi ve sağda halka sonrası oluşan topografiyi görmekteyiz.

Başa Dön

Uygun Hastalar:

Yas: Daha önce yaş sınırımız 18 idi ancak son iki yıldır 8 hastamız 18 yaşın altında .En genç hastamız 10 yaşında.6 Hastamıza halka sonrası CCL tedavisi de uyguladık.

Kornea Kalınlığı:

Kanalın geçtiği yerde minimum 375 µ;

Daha önce mekanik yöntemle uygularken en ince yerde 350 µ ve insizyon yerinde 450 µ dikkate alıyorduk.

Uygun Olmayan Hastalar:

Keratometre ölçümleri ≥ 65D
severe atopic patients
korneal distrofiler, ,herpetik keratit ve jornea opaklaşması olan hastalar
IV seviye keratoconus; (en iyi düzeltilmiş görüş 0.05 yada daha az)
collagen vascular, autoimmune hastalıklar, yada diğer sistemik hastalıklar
High expectations for emmetropia (uncorrected)

Başa Dön

Hangi Ringi Secelim:

Şu anda dünyada en çok kullanılan ringler ve özellikleri:

	Çap	Şekil	Kalınlık	Tipler
Keraring/Ferrara Ring	5mm	Üçgen	150-350 µ	90-120-160-210
Intacs Sk :	6mm	Hegzogonal	400-450 µ	160
Intacs :	7 mm	Hegzogonal	200-450 µ	160

Sitemizde bu konuda DR Efekan Coskunseven'in yeterlilik , kurs ve egitimci sertifikalarini görebiirsiniz..

	Simetrik Tip Keratokonüste takılan 90 derecelik halakalar
	Simettrik Tip Keratokonüste takılan 120 derecelik halakalar;
	Asimetrik ve simetrik tip Keratokonüste takılan 160 derecelik halakalar
	PMD Tip Keratokonüste takılan 210 derecelik halakalar

Başa Dön

Hasta Hazirligi

hasta hazırlığı

Rutin biomokroskobik muayene

Rutin biomokroskobik muayene:

Biomikroskobik muayene ile Kornea-önkamara-lens-vitreus ve retina değerlendirilir.

Otoreftractometre

Bilgisayarlı otorefraktometre ile refraksiyon kusuru ilaçsız ve ilaçlı (sikloplejik damla) değerlendirilir.

Gözlüksüz görme düzeyleri:
Gözlüklü görme düzeyleri:

Maalesef keratokonus hastalarında gözlüklü görme düzeyi düşürmektedir.

Göz dibi(fundus:retina) muayenesi:

Retinada herhangi bir patoloji ihtimali değerlendirilir.

Videokeratografik-Topografik tetkikler:

Orbscan: Ön – arka yüzey topografisi; kalınlık hakkında bilgi verebilir.

Orbscan

Oculus Topolaser:Ön yüzey topografik haritaları ve keratokonus indeksleri değerlendirilir.

Oculus Topolaser

Eyesys ve diğer topografiler:

Eye Sys sadece ön yüzey topgrafisi hakkında bilgi vermesine rağmen son derece başarılı

Pentecam: Ön – arka yüzey topografisi; kalınlık hakkında bilgi verebilir

Wavefront Ölçümleri:

Dünya Göz Hastanesinde iki ayrı wave-front cihazı kullanmaktayız.

Wave-Scan :Visx Excimer Lazer cihazına uyumlu Wave-front

WaveLight Allegretto Wavefront Aberometer: Wave-Light Excimer Lazer ile uyumlu.

Pakimetri: Kornea kalınlığının ölçümü:

Ultrasonografik Ölçüm::çok önemli ve daha dogru
Orbscan ve pentecam: gibi cihazlarda hatalı pakimetri değeri verebilir
Ön Segment OCT: Visante.

ORA:

Korneanın esnekliği(Sertliği-gücü) değerlendirilir. Keratokonuste çok yeni olmakla birlikte hastaların takibinde çok önemlidir.

Hasta Hazırlığı

Hastaya İlk Yaklaşım:

Sert Kontakt lens denenir: İki soruya cevap çok önemli.

Hasta sert lens kullanabilir mi?
Sert lens ile en iyi görme düzeyi? Bize halka tedavisi sonrası elde edebileceğimiz maksimum görme düzeyini verecektir.

Ameliyat Öncesi Önemli noktalar:

Mümkünse 2 hafta önce kontakt lensi bırakalım. Kontakt lens korneada oluşturduğu yalancı efekt nedeniyle yanlış değerlendirmemize neden olabilir.

Ameliyat öncesi herhangi bir enfeksiyon olmamalı ( Konjunktivit veya keratit gibi)

Mekanik Teknik:

Mekanik Teknik Kesinlikle önermiyorum. 2004 yılından beri kanal oluşturmak icin Intralase kullanıyoruz. Aşağıda anlatacağımız nedenlerden ötürü mekanik yöntemi kullanmıyoruz.

	Korneada kesi öncesi elmas bıçakta derinlik ayarı yapılır
	Korneada kesi elmas bıçakla yapılır
	Korneada kesi yerinden girilerek kanalların giriş yeri ayarlanır
	Korneada kanallar özel künt ayıraçlarla sağ yönde oluşturulur
	Korneada oluşturulan kanallara halkalar tatbik edilir.
	Kanallardaki halkalar özel bir enstrumanla itilir.

Oluşabilecek komplikasyonlar:

Santralızasyon sırasında hata yapılabilir
Kesi yeri elmas bıçakla cerrah tarafından eliyle yapılır ve buna bağlı hatalar olabilir.
Kanalların oluşturulması sırasında istenmeyen şekilde (oval yamuk) kanal oluşabilir.
Istenmeyen derinlikte kanal oluşturulabilir. Kolaylıkla kornea içe veya dışa doğru delinebilir(perforasyon olabilir)
Süre daha uzundur.
Epitel defekti olabilir. Buda ameliyat sonrasında hastalarda ağrı olabilir.Epitel defektine bağlı enfeksiyon olabilir.

Intralase Femtosecond Lazer Tekniği:

Eyesys

Türkiye'de Intralase cihazını ilk defa 2004 haziranda kullanan kişi olarak bu konuda yapılan birçok yayınlarda da görüldüğü üzere intralase (femtosecond laser) ile kanal oluşturarark yapılan halka tedavileri daha güvenli daha başarılı ve daha kolay olabiliyor.

Neden Halka Ameliyatlarında İntralase(Femtosecond Lazer) İle Kanal Oluşturmak Daha Avantajlı:

	Refractive Surgery Dergisisi: Niye Halka tedavisi için femtosecondlazer kullanmalıyız konulu yazımız.

Neden Halka Ameliyatlarında İntralase(Femtosecond Lazer):

Atınada 2007 yapılında yapılan ESCRS :Avrupa Katarakt ve Refraktif Cerrahi kongresinde yapılan Main sempozyumda Efekan Coşkunseven tarafından sunlan :Neden Femtosekond Lazer konulu presentasyondan alınmıştır.

Daha az travmatik ve daha Guvenilir
Kısa Zaman
Daha Az Epitel Defekti :

Daha az ağri
Daha az inflamasyon ve enfeksiyon

Düzenli bir kesi ≤ 400 µ
Daha iyi santralizasyon
Mükemmel simetri
Aseptik teknik
Düşük vaku st stm

Tünel boyutları değiştirilebilir

Daha etkili bir yontem

INTACS HALKA TAKILMASINDA MEKANİK VE FEMTOSECOND LASER KARŞILAŞTIRILMASI:

İntralase ile daha kısa zaman

Görüldüğü gibi sağ tarafta Mekanik yöntemle ameliyat süresi minimum 8 dakika oysa intralase ile kanal oluşturmak maximum 10 sanye gibi kısa bir sürede ve minimum travmayla olmaktadır .

KERARİNG VEYA FERRARA HALKA TAKILMASINDA MEKANİK VE FEMTOSECOND LASER KARŞILAŞTIRILMASI:

Görüldüğü gibi sağ tarafta Mekanik yöntemle ameliyat süresi minimum 8 dakika oysa intralase ile kanal oluşturmak maximum 10 sanye gibi kısa bir sürede ve minimum travmayla olmaktadır .

İntralase ile daha az Epitel Hasarı:

	Mekanik teknikte manuel olarak yapılmakta korne a on yuzeyi:epitel dokusu kolaylıkla hasar maruz kalabilmektedir.
	Resimde:Mekanik teknik sırasında oluşan epitel doku hasarını görmektesiniz.

Epıtel Defekti Ameliyat sonrası:

ağrı
ışığa karşi hassasiyet
enflamasyon ve enfeksiyon a sebep olur

İntralase ile :

Daha az Epitel Defekti
Daha az ağrı
Daha az inflamasyon ve enfeksiyon

Epitel defekti nedeniyle ağrı , ışığa karşi hassasiyet; epiteldeki defekt kapanıncaya kadar minimum bir gün sürecektir.

İntralase ile daha düzenli bir kesi ≤ 400 µ:

İntralase ile cerrah kanalı ouiturmak istediği:

Derinlik
Çap
Kalınlık

Kolaylıkla bilgisayar kontrolünde oluşturabilir.

Kanal oluştururken Femtosecond lazer ile istedigimiz derinlige yollanilan lazer spotlari 1-2 mikron büyüklüğünde karbondioksit kabarcıkları meydana getirir. Bunlar birleşerek istediğimiz derinlikte kanal oluşturabiliriz.

Doktor bilgisayar kontrolu ile takmak istedigi kanala uygun parametreleri girerek istediği kalınlıktaki ve derinlikteki kanalı ayarlayabilir.

İntralase ile daha iyi santralizasyon

Halka

Daha önceden kornea işaretlendikten sonra intralase ile rahatlıkla kusursuza yakın santralizasyon sağlanacaktır.

İntralase ile daha mükemmel simetri

Mukemmel Simetri:ancak inralase ile bilgisayar kontrolüyle sağlanabilir. Mükemmel Simetri: Ameliyat sonrası başarıyı direkt etkileyen faktördür.

Mekanik yöntemde eğer vakum 1. tünelin oluşturulması sırasında kaybedilirse 2. tünelin oluşturulmasında desantralizasyon oluşabilir
Halbuki intralase de kanal 10-15 sn kadar kısa sürede oluşturulur vakum kaybı riski çok azdır.

İntralase ile Aseptik ameliyat:

Mekanik yöntemin aksine intralase'de sadece tek kullanımlık malzemeler kullanılmaktadır.

İntralase ile daha Düşük vakum:

Mekanik yöntemde yaklaşık 8 dk boyunca 50 mmHg nin üzerinde oluşan basınç Intralase de sadece 35 mmHg civarıdır ve 10-15 saniye sürmektedir

İntralase ile Kişiye özel program:

Şekilde: Etkinin arttırılması için INTACS halkaları daha dar bir kanal oluşturularak takılmıştırç INTACS ın orjinal boyutlarını ve tünelin boyutlarını girmektesiniz

İntralase ile blgisayar ortamında:Tünel boyutları değiştirilerek etkisi artırılabilir. Kişiye özel program yapılabilir.

Bilgisayar ortamında kanal genişlikleri (iç ve dış çapı ) kolaylikla değiştirilebilir.

Bu konuda yapılan çalışmalar: Dar oluşturulan kanallarda halkalarin daha güçlü etkisi olduğu göstermiştir.

Prof.Dr. Rabinowits ve arkadaşlarını yaptığı bir çalışmada tünel boyutları değiştirilmiş ve etkinii arttığı tespit dilmiştir.

1. İntralase ile daha daha güçlü etki:

İntralase ile kanal oluşturularak yapılan halka ameliyatlarının daha başarılı olduğuna dair bir çok çalışma bulunmaktadır:

Ameliyat Nasil Yapiliyor:

Kullanılan anestezi:

Halka Tedavisi icin Anestezi Damla Topikal anestezisidir. Damla anestezisi eğer intralase yöntemiyle yapılacaksa ağrısız bir ameliyat için yeterli olmaktadır

Hafif sedasyon (Ağızdan;damardan veya koklatarak uyuşturmak gereki mi?

Önce Kanal Oluşturuldu: Bu konudaki tercihimiz daha öncede bahsettigimiz gibi Femtosecond lazer(Intralase) dir. Yaklaşik 15 sn sürer. Bu aşamada kesinlikle ağrı hissedilmez.

Halkaların takılması: Halkaların yerleştirilmesi 1-2 dakika sürecektir.Halkalar son derece itina ile ve takılacak halkanın nomogramina göre seçilerek takılır.

Halka Tedavisi Kesi yeri Kesi yeri (Halkalarin takıldığı giriş yeri) kapatmak icin suture(Dikişe) gerek var mı?

Intralase ile kanal oluşturulduğu için kesi yeri sadece 1mm ve çok düzgün olması nedeniyle halkalar takıldıktan sonra kesi yerine suture(dikiş) gerek yoktur.

Yara yerinin epitelize olması sadece 6 saat sürecektir . Bu zamanı daha konforlu geçirmek için halka takımı sonrasında koruyucu yumuşak kontakt lens takılır.

Hasta lensi hissetmez. Bir gün sonraki kontrolunüzde çıkarılır.

Başa Dön

Ameliyat Sonrası:

Ameliyat sonrasi antibiotik- kortizon ve göz yaşi damlaları 3 hafta süreyle verilir.

Gözlerin kapatılmasına gerek yoktur. Sadece koruyucu amaçli yumuşak kontakt lens takılır. Sadece yara yeri iyi leşinceye kadarki 6 saat kadar hafif agri ve ışığa hassasiyet olacaktır. Bir sonraki gun kontakt lens çıkarılır.

Hasta daha birinci gün görmesindeki değişikliği hissedebilir.

Hasta birinci günden itibaren günlük sosyal hayatına dönebilir. Duş alabilir spor yapabilir. makyaj yapabilir, işe gidebilir.

Ameliyat Sonrası iyi Görme için Halka yeterli mi:

Halkalar kornea kalınlığına uygun olarak belli kalınlıkta takılır ve kalınlığa göre gözde düzeltici etkisi : Maximum 7 dioptriye kadar olacaktır.

Halka sonrasinda gözlük- kontakt lens kullanılabilir mi?:

Hala refraksiyon eksikliğiniz varsa: Bu doktorunuz tarafindan gözlük veya kontakt lens (yumusak veya sert)le tamamlanabilir.

Halkadan sonra kornea biraz daha düzelecegi için hastaların kontakt lens kullanımı rahatlayabilir (yumuşak veya sert)

Halka sonrasinda göz içi kontakt lens kullanilabilir mi?:

Evet bu konuda yapmış olduğumuz iki çalışma var

1.çalışma 9INT+ICL Toric ve pdf formatinda yayin ve pdf formatinda presentasyon.
2.Çalışma Keraring+ICL toric ve pdf formatinda presentasyon.

Halka sonrasında görülen komplikasyonlar nelerdir?:

Halka ameliyati sonrasi Oldukça nadir görülmek ile beraber

Halkanın yerinden oynaması veya çıkması: hala duyduğumuz bir sorun.

Bu problem doktorun kesi yerini halka ucundan uzakta tutmasıyla kolayca çozümlenebilir.

Çünkü burada asıl problem yara yerinin kapanamamasıdır . Buna sebep halkanın yara yerine yakınlığıdır. Yara yeri halkanın ucundan uzak tutularak kesi yerinin kapanmasi sağlanır ve bu halkanın çıkması yada korneanın erimesi gibi sorunlara engel olur.

Halkanın etrafındaki boş alan

Yara yerinin Intralase ile uzakta oluşturularak mükemmel yara iyileşmesi sağlanabilir.

Halka Tedavisi Kornea Nakli Geçiren Hastalarda uygulanabilir mi?

Evet Bu konuda yayınlanmış bilimsel çalışmalarımız bulunmaktadır.

Halka Keratokonus Hastalığını Durdurabilir mi?

Bu güne kadar Halka Tedavisinin Keratokonusu durdurduğuna dair bilimsel dergilerde yayınlanmış bir çalışma bulunmamaktadır.

Bu nedenle halka tedavisine rağmen mutlaka hastalığın ilerleyip ilerlemediğini kontrol etmemiz gerekiyor.1. ay kontrolü çok önemli. 1. ay kontrol değerlerini referans kabul ederek 3.ay-6.ay-12.ay ve her 6 ayda bir yapılan kontroller ile karşılaştırararak eğer gerekiyorsa hastamıza CCL uygulaması yapıyoruz.

Halka sonrası CCL tedavisi uygulanabilir mi?

Evet uygulanabilr. Ve halka sonrası elde edeceğimiz başarıyı arttıracaktır.

Cataract ve Refractive Surgery Today Europa dergisinde çıkan yazımızın Türkçe özetini aşağıda bulabilrsiniz.

Presenatasyon: ASCRS

Önce Halka sonra CCL'mi yoksa once CCL sonra Halka mı?

Bu konuda uluslararası kongrelerde yaptığımız prezentasyonlar ve JCRS (Journal Cataract and Rrefractive Surgery) tarafından kabul edilmiş yayınımızdan bilgi aktarmak istiyorum.

Avrupada Çok Ünlü Bir Dergi Olan "Cataract and Refractive Surgery Today EUROPE" dergisinde Nisan 2009 ekinde yayınlanan "Halka ve CCL (Corneal Cross Linking)" konusundaki tecrübelerimiz anlatan yazımız.

1. ccl tecrübeniz ve nasıl yapıyorsunuz:

İlk kez 2005 Aralık ayında yapılan Zürihteki CCL meetinginde tanışdığım CCL operayonlarına Şubat 2006 da başladım: Bu Türkiyede ki ilk CCL vakamızdı. Kendisi Keratoplasty için kornea bekleyen bir hastaydı ve komplikasyonları hastaya en ince ayrıntılarıyla anlatarak IROC cliniğinin study protokolü kapsamında CXL operasyonlarımıza başladık.

O günden bu güne yakaşık 578 CCL operasyonu tamamladık.

Hastalarımızın hepsi ilerleyen keratokonus hastalarıydı.

Ameliyat öncesi ve sonrası yapılanlar:

Gözlüklü ve gözlüksüz görme düzeyi,
sikloplejik refraksiyon,
corneal topografi(Orbscan ve Oculus topografi ile)
Santral Ultrasonografik pakimetri
Speküler mikroskopi
Biomikroskobi
Funfus muayenesi.

Pre-operative and postop. Examinations are UCVA, BSCVA ,Manifest Refraction, Cycloplegic Refraction, Corneal Topography (Orbscan, Topolyzer), Central US Pachymetry, Specular Microscopy , Slit lamp exam, Fundoscopy

Tedaviye Alınan Hastalar:

Son 6 ay yapılan karşılaştırılmalı muayenede keratokonuste ilerleme tespit edilen hastalar
En ince noktadan ölçülen kornea kalınlığının 400m olması (UV ışınına bağlı endotelyal hücre apoptozisini engellemek için)
18 yaş dan büyük hastalar
Maksimum K değeri ≤ 60D
Minumum Endotel Sayısı >2000

Tedaviye alınmayan hastalar:

Eşlik eden kornea patolojisi:
Aktif göz enfeksiyonu
Santral veya parasantral kornea opasitesi
Gebelik, emzirme
Santral kornea kalınlğının 400µm altında olması
Kollagen vasküler hastalıklar
Geçirilmiş oküler cerrahi
Sert kontakt lens kullanımı(sert kontakt lens kullanan hastalar preoperatif vizitten en az 1 ay önce kontakt lens kullanımını bırakmalı, tedavi boyunca da kontakt lens takmamalıdır.)
Maksimum K değeri >60D

Tedaviye önce daha ileri seviyede keratokonus olan gözden başlanıldı.

İlk yıl CCL tedavisine bağlı komplikasyonların 3-6 ay arasında görülmesinden dolayı ikinci gözün tedavisi için 3-6 arasında beklenildi. Ama daha sonra komplikasyon oranı azliğı nedeniyle 1 aydan sonra 2. göz yapıldı. Hiçbir zaman iki göz birden yapılmadı. Aynı zamanda Yaklaşık 7-15 gün Hastanın sosyal hayatını bazen azaltacak kadar az görme olması nedeniyle de iki göz arasında minimum 15 gün beklenmeli.
İkinci gözün tedavisi için kesinlikle önceki tetkikler karşılaştırılarak ilerleme tespit ettiysek tedavi önerildi.

Bütün ameliyatlar tek bir doktyor tarafından(E.Coskunseven) mart 2006 dan beri Dünya Göz Hastanesi,İstanbul,Türkiyede yapıldı.

Anestezi:

Bütün ameliyatlar damla anestezisi(Topikal anestezi) ile steril ortamda ameliyathane koşullarında gerçekleştirildi. (bu konu özellikle enfeksiyon riskinin uzun süre gözün açık kalması nedeniyle yüksek olabileceği düşüncesiyle çok önemlidir. Kesinlikle ameliyathane koşullarında yapılması gerekiyor)

Epitelin Soyulması:

İlk kez 2006 mart ayında başladığımızda Aralık 2005 te CCL kongresinde ögrendiğimiz gibi 7-8 mm lik epiteli alkol kullanmadan sıyırıyorduk.

Daha sonra Riboflavin in horizontal yayılma hazının vertikal yayılma hızını iki katı olması nedeniyle Prof . Dr. Seiler dan öğrendiğim gibi cornea epitelini yukarıdan aşşağıya yaklaşık 1 er mm lik 3 sıra kazıyıp altta birleştırerek kaldırdım. Epitelizasyon yaklaşık 2günde tamamlanıyor. Ancak son CCL toplantısında bu IROC kliniği tarafından tekrar değerlendirilerek etkisini değiştirdiği düşüncesiyle tekrardan 8-9 mm lik tüm epitelin kaldırılması konuşuldu ben de şu anda bu şekilde uyguluyorum.

Riboflavinin uygulanması:

As a photo sensitizer, riboflavin 0.1% solution in dextran T-500 20% solution was applied every 2-3 minutes during 15 minutes before the irradiation and the same way during the irradiation phase.

2006 yılı aralık CCL meetinginden sonra epitel kazındıktan ve riboflavin( Hiperosmolar) uygulandıktan sonra kornea kalınlığı 400 mikron a tekrar yükselmeden kesinlikle UV light uygulamıyoruz. Çok az hastanın korneasıı epitel kazındıktan ve riboflavin uygulandıktan sonra 400 uzeri olabiliyor dolayısıyla hemen her hasta da hipotonik riboflavin uygulamak zorunda kalıyorum. Hipotonic Riboflavin solusyonunu ve distile suyu 30 sn de bir damla olarak 10 dk boyunca damlatıyorum. Ancak yinede 10 dk sonrasındaki ölçümlerde 400 mikrona ulaşılamıya biliniyor. Hastayı gözleri kapalı olarak beklettiğimde 10 dk sonrasındaki ölçümlerde hemen hemen hepsşinde 400 mikrona ulaşıyorum.

UV(Ultra-viole) Işık uygulaması:

Epitel remove edilmiş ve riboflavin uygulası tamamlanmış; ölçülen kornea kalınlığı 400 mikron ve biomikroskopta ön kamarada ki riboflavinin geçişini gösteren sarı-yesil tindalizasyonu gördükten sonra UV light a başlıyorum. (After allowing riboflavin to permeate through the cornea into the anterior chamber, the irradiation was started using a UV lamp (370 nm; Peschkemed, Huenenberg, Switzerland) at a 6-cm working distance for 30 minutes using a 3-mW/cm2 irradiance (~5.4 J/cm2)

Kesinlik le focuslanmasına ve limbusun korunmasına onem veriyorum. Limbusu kullanmak için özel sponge lar çok başarılı gözüküyor bulamadığım için kullanıma başlayamadım.

Kesinlikle 15 . dk da tekrar pakimetreyle kontrol yapıp eğer 400 mikronun altında değer varsa hypotonic solusyon ve distile su uygulaması aynı şekilde başlayıp gerekirse gözleri kapaıl 10 dk beklediyorum ve 400 e ulaşır ulaşmaz geri kalan 15 dk ya devam ediyorum.

Ameliyat Sonrası:

Yumuşak lens: Ameliyattan hemen sonra kornea epiteli tamamiyle iyileşinceye kadar korneayı korumak ve epitelizasyonun gelişimine yardımcı olmak amacıyla kontakt lens kullanımına devam edilir.

Yaklaşık 3-4 günde epitelizasyon tamamlanır ve kontakt lens çıkarılır.

Antibiotik damla: ( ofloxacin 0.3%) günde 5 defa damlatılır.

Bundan sonra

Steroid damla(dexametasone phosphate 0.1%) günde 4 defa verilir. Giderek azalandozlarda 1 ay sonunda kesilir.

Komplikasyonlar:

Şimdiye kadar sadece bir komplikasyonla karşılaştık. (bazı yayınlarda enfeksiyon rastlanılmıştır)

10. vakamızda 21 yaşında genç bir hastamızda epitelin kapanmasında 14 günlük bir geçikme oldu herhangi bir enfeksiyon olmamasına rağmen geç epitelizasyon beni çok korkuttu ancak 14 günün sonunda epitel kapandı ve hala hasta kontrolüm altında ve sonuç çok sevindirici.

2 vakamızde stromadaki effektin çok derin olduğunu gördük Ama endotel hasarımız hiç olmadı. Bunun planlanandan ince kornealara yaptığımız için oldıuğunu düşünüyorum. Çünkü o dönemd ebaşlangıçtaki kornea kalınlığının 400 mikron olmasını yeterli görüyorduk halbuki şimdi UV light uygulamasını kalan korneaya kalınlıgıı 400 olmadan baslamıyoruz.

2.gözlük lens için ccl sonrası ne kadar bekliyorsunuz:

Eğer hasta CXL tedavisi öncesinde KL kullanıyorsa epitelizasyon tamamlandıktan 15 gün sonra tekar eski GPKL e devam ediyorum . Ancak daha önce GPKL tecrübesi yoksa 3 ay sonra elde edeceğim yeni keratometrik değerleriyle GPKL vermeyi tercih ediyorum aksi taktirde GPKL i tanm fit olmayabilir.Bu dönemde Eğer görmeyi arttırabiliyorsa gözlük ile idare etmeye çaılıyorum .

3.görüş için (ıcr/lens/gözlük) ne tercih edersiniz ve hastanın ne gibi durumları bunu belirler

Ben hastaların daha ilk yapılan check te CXL uygulanmasına karşıyım. Bence progresyon ispatlan mamışsa CXL tedavisi visul başarılarına rağmen taşıdığı olası komplikasyonlar yönünden ilk check up tercihi olmamalı.

Keratokonus merkezimize başvuran hastalarımızın tedavi için değerlendirilmesinde en başlangıç noktamız BCVA düzeyleri. Eğer BCVA da azalma olmamışsa yani ambliyopi yada başka bir patoloji olmadığından emin ve görme düzeyi 20/20 seviyesinde ise ve sadece topografik olarak KC teşhis konulabiliyorsa sadece iyi takip uyguluyoruz. Benim en küçük hastam 9 yaşında ve 6 . ay takibinde topografisinde inferior steepining de 3.5 D diklikte artış gördüm ve CXL yaptım. Buda gösteriyıor ki yaş küçük ise takipler daha sık olmalı. İlk öce 1. ay sonra 3 ay takipler eğer 30 yaşın üzerinde sadece 6 ayda bir takipler yeterli.

Eğer takipler sonrasında BCVA da azalma olmasa dahi topografide max K values de corneanın her hangi bir noktasında 1 D değişiklik veya korneal kalınlıkta ultrasonografik pakimetriyle 20 yakın ölçüm ile min korneal kalınlıkta 20 mikrondan fazla azalma var ise BCVA da azalma olmasa dahi CXL tedavisi uyguluyoruz.

Eğer BCVA BCVA ≤ 20/20 den azalmış ise önce GPKL ile görme keskinliğine bakıyoruz artıyor mu ve hastamızın kullanım rahatlığı na. Günümüzde keratokonus hastaları için geliştirilmiş bir çok GPKL var.

Eğer hasta GPKL kullanabiliyor ise 3 ay arayla sıkı takipler ile değerlendiriyoruz ve progresyon var ise CXL uyguluyoruz. Takiplerde hasta yaşı çok önemli.

Eğer hasta 20 yaşın altında , keratometrik değerleri 48 in üzerinde ve kornea kalınlığı 400 mikronun altında ise, kontrolere gelemiyeceğinden korktuğum, belirgin alerjisi var ise ilerleme görmeden CXL yapıyorum.

Eğer hasta GPKL kullanamıyor ise hastanın öncelikle visual rehabilitasyonu için ICR öneriyorum. Burada hastanın GPKL ile görme seviyesi çok önemli bu çünkü bizim ICR sonrası elde edebileceğimiz en yüksek görme seviyesidir.Hastaya hiçbir zaman GPKL kadar görme kalitesi sözü vermiyorum.

Takip çok önemli 1. ay kontrolü referans görüyorum ve 1.ay ile 3. aylık diğer kontrolleri karşılaştırıyorum. Eğer Progresyon görürsem CXL yapıyorum.

Bir çok hastamda progresyon görmüyorum ama buhastalarımın ICR yapılmadan önce prog durduğunu bilemediğim için ICR nedeniyle prog durduğunu söylemek mümkün değil bu nedenlede hastalarımıza safdece IICR ın prog durdurabileceği sözü vertmiyorum.

ICR olarak tercihim femto scecond laser ile kanal oluşrurma ve keraring.

değişik arc (90-120-160-210) ring kullanabilme , başarılı nomogram tabii ki 5 mm lik olmasını avantajları başarımı arttırıyıor sanıyrorum bu konuda her cerrah alışık olduğu ringte daha vbaşarılı.

İlk tecrübelerim önce CXL yapılması ve sonra ring uygulamsı idi. Bunun nedeni ise CXL te utgulanan ultraviolet radiation damaging the segments düşüncesi idi. Bu neden le progresyonu olan keratokonuslu hastalarda önce CXL ve 6 ay sonra Ring uygulamasında bulundum.

CXl sonrasında öncelikle femtosecond(intralase ) ile kanal oluşturma esnasında zorluk çekebilşeceğim konusunda endişelerim vardı. Biliyoruz ki İncomplete tunnel creation is one the most common intralase channel creatiıon dırTunnel içindeki bridege ler ICR imlantasyonunu zorlaştırabilir. This can be eliminated by increasing the energy level or decreasing spot separation ve gerekebilir diye düşündüm.Ancak parametrelerimi hiç değiştirme gerek kalmadan FSL ile kolaylıka ve baaşarıyla kanallar oluşturuldu ve implantasyonlar gerçekleştirildi.

ICR sonrası ilk CXL tecrübem daha önce ring taktığım ince kornealı (santral kornea kalınlığı 400 mikron ve genç bir hastamda (progressif Kerartokonus lü) bir gözde ringlerin superficial migrasyonunu görmem nedeniyle ringleri çıkarmak zorunda kaldım ve aynı kalınlıkta olan diğer göze ringlerin superficial migrasyonuna engel olmak maksadiyle CXl uyguladım. 1 yıl olmasına rağmen Öbür gözde ringler hala duruyor herhangi bir migrasyon veya melting yok ve pratik olarak ring sonrası uygulanan CXl in damaging the segments e sabep olmadığını da gördüm.

Bundan sonra hastalara önce ICR sonra ring uygulamasına geçtim. Gerçektende alınan sonuçlar çok daha sevindirici.

Ben aynı Ring ile Cxl i aynı anda uygulamıyorum. Gerek olduğunu da düşünmüyorum. Çünkü bence incisyon yerinin mükemmel iyileşmesi çok enemli. Bugün Femtosecond ile kanal olusturarak 1mm incisyonla ring implantasyonunda 1. gün dahi tamamlanmış mükemmel epitelizasyonu ve yara iyileşmesini görüyoruz. O bölgede oluşacak geniş epitelyum defekti yara iyileşmesinin gecikmesine sebep olucaktır.

Bugün ICR sonrası CXL için hastanın 1. ay kontrolunu referans alarak 3.ay ,6.ay ve sonrası 6 ayklık kontrollerini karşılaştırıyorum ve topografik K değişiklikleri 1 D üzerindeyse CXL uygulaması yapıyorum.

Bugün bize başvuran hastalara ilk muayenede ICR kararı aldıysak (progresyon takibi yapmadadan) hiçbir şekilde ICR uygulaması Progresyonunuzu durdurabilir söz verme me rağmen, ICR uygulaması sonrasında proıgresyon görmediğim çok hasta var. Tabiî ki burada hastanın bize gelmeden önce progresyonunun durmadığını bilmiyoruz. Bu yüzden ICR sonrası profg görmedğim hastaya CXL uygulamıyorum.

Ancak eğer hasta genç ise (< 20 yaş) veya ICR ların superficial migrasyon riski nedeniyle kornea kalınlığı <400 ise herhangi bir şekilde kontollarine gelmesinde sorun varsa 1 ay sonrasında önce 1 göz 1 ay sonrada 2 . gözü CXL uyguluyorum.

Keratoconus Yöntemleri

CXL ek olarak visual rehabilitasyon için GPCL eğer kullanamıyorlarsa ICR tercihjediyorum.

Eğer hasta GPKL kullanabiliyor ise 3 ay arayla sıkı takipler ile değerlendiriyoruz ve progresyon var ise CXL uyguluyoruz. Takiplerde hasta yaşı çok önemli.

Eğer hasta 20 yaşın altında , keratometrik değerleri 48 in üzerinde ve kornea kalınlığı …. ise, kontrolere gelemiyeceğinden korktuğum, belirgin alerjisi var ise progresyon görmeden CXL yapıyorum.

Takip çok önemli 1. ay kontrolü referans görüyorum ve 1.ay ile 3. aylık diğer kontrolleri karşılaştırıyorum. Eğer Progresyon görürsem CXL yapıyorum.

ICR olarak tercihim femto scecond laser ile kanal oluşrurma ve keraring.

1950 - Barraquer, J., Intracorneal Implants
1966 - Blavatskaya – Corneal Tissue Rings
1970 - Galvão, P. - Silicone Rings
1986 - Simon, G. – Silicone Rings
1987 - Fleming – Adjustable PMMA Rings
1991 - Guimarães, R. - One-Piece PMMA rings For high myopia.
1991 - Nosé, W – One-Piece PMMA rings for low myopia (Intacs)
1995 - Ferrara, P. – Intrastromal rings for keratoconus
1997 - Colin, J.- Intrastromal rings for keratoconus

En son tedavi metodları CCL Halka (Intacs, keraring ,Ferraring) Kornea Nakli Kontakt Lens Uluslar arası kongrelerde bu konuyla ilgili yenilikler, tartışmalar ve sonuçlar

Adınız:
E-Posta Adresiniz:
Arkadaşınızın Adı:
Arkadaşınızın E-Posta Adresi:
Paylaş

Adınız	:
E-Posta Adresiniz	:
Arkadaşınızın Adı	:
Arkadaşınızın E-Posta Adresi	: